什么是保险理赔？简述保险理赔的程序

发布网友 发布时间：2022-04-19 18:25

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热心网友 时间：2023-05-13 23:05

一、什么是保险理赔调查
保险理赔调查是指案件处理人员结合保险条款及事故发生经过，在案件处理过程中，为进一步理清事实、确定保险责任，而进行的调查走访、搜集证据资料等理赔工作。广义的理赔调查也包括医疗跟踪。
案件处理人员对于需要进行保险理赔调查的案件，应根据案情经过，在明确调查对象、调查重点及调查方式后，提交开展调查工作。
保险理赔调查分为及时报案调查和非及时报案调查：
（一）及时报案调查的案件是指在事故发生后立即报案的案件或被保险人尚在住院治疗中的案件。此类案件要求案件处理人员及时介入，大量收集第一手理赔资料，并结合案件情况，不断调整调查计划，跟进案件进程，以帮助作出准确理赔决定。
（二）非及时报案调查的案件一般指事故现场已经清理，被保险人相关治疗、善后工作已经结束，但案件处理人员在理赔过程中发现可疑疑点提请调查的案件。此类案件的调查，一般为针对性的调查，主要在于核实相关资料证明是否符合事实经过。
二、怎样进行保险理赔调查
进行保险理赔调查一般来说要符合下列原则：成本效益原则、重点调查原则以及统筹规划原则。
（一）成本效益原则
每一家保险公司都是追求利益的金融企业，特别是近两年，保险公司在上市和盈利的压力下，更注重成本的控制，理赔调查也不例外，也要注意投入与产出的关系，除考虑调查成本与赔付的金额的关系外，还要制定调查最佳路线和计划。
（二）重点调查原则
现在大多数保险公司理赔人员采用的重点调查标准为：
1、需要现场调查的；
2、在同一保险事故死伤三人以上的或者在社会上有重大影响的；
3、预计身故给付5万元、残疾给付3万元、医疗费用型给付1万元、医疗津贴型给付超过常规住院时间的；
4、合同成立2年内死亡，且给付金额在1万元以上的；
5、难以用客观指标、仪器确定残疾的；
6、重大理赔案件给付后需跟踪调查的；
7、存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其他责任免除可能的；
8、上级理赔人员认为有必要进行调查的。
（三）统筹规划原则
在理赔调查实务操作中，一次性调查成功的不是很多，许多案件调查中原先制订的调查计划可能存在漏洞，这时就需要分析，对调查计划做及时调整。
如许多重大疾病死亡案件，可能提供的信息是错误的，不完善的，原先检查和治疗的医院是异地或其他姓名，这就需要理赔调查人员在理赔调查过程中有新发现，随案情发生变化及时调整计划，还要确认有无忽略的线索。
以上就是关于“什么是保险理赔调查”、“怎样进行保险理赔调查”相关问题的解答。随着近年来我国保险欺诈案件的日益增长，对一些保险事故进行理赔调查显得非常必要。但现实生活中，不少保险人在理赔调查这方面缺乏经验和专业的法律知识，从而使保险人的利益受到了损害。因而，如果您遇到了保险理赔调查的事宜，不妨委托专业的保险理赔律师进行，让他们帮您处理调查事宜。

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热心网友 时间：2023-05-13 23:05

您好，我是百度平台合作律师，已经收到您的问题了

保险理赔程序按照以下步骤走：1、投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，及时通知保险人；2、保险人立案查勘；3、审核证明和资料；4、核定保险责任；5、履行赔付义务。

《保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、 损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

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