Lichtenstein平片修补治疗腹股沟疝的要点及优缺点

发布网友 发布时间：2024-10-24 13:22

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热心网友 时间：2024-11-12 02:43

Lichtenstein平片修补术被认为是20世纪疝修补术的里程碑，这是因为Lichtenstein首创无张力疝修补的概念及方法，同时其还提倡这类手术使用局麻，术后24h可恢复日常生活。但Lichtenstein强调这一手术需要经培训的专业外科医生完成，而不能归为“小手术”。

一、手术修补要点

1、麻醉及腹外斜肌腱膜下的游离

首选局部麻醉，麻醉过程中应根据腹股沟区4条神经支配特点，对这些神经行分层阻滞[2]。在腹外斜肌腱膜下的腹股沟管有一解剖封闭腔隙，称为“第一间隙”或“腹股沟盒”（inguinal box），疝修补术主要在此间隙进行。切开腹外斜肌腱膜后，上瓣游离至距腹股沟韧带缘约5cm的腹内斜肌浅面，下至腹股沟韧带返折及髂耻束，内超耻骨结节下1.5-2.0cm，外侧到内环上2cm。

2、游离精索及疝囊

腹股沟疝可能有千变万化，但精索在外环口穿出是恒定的。游离好精索对找到疝囊和减少隐匿性疝（misssed hernia）非常重要。游离精索应自提睾肌鞘和附着于耻骨的腱膜组织之间开始（此解剖层次无血管），用Babcock钳（阑尾钳）提拉精索（女性为圆韧带）。如为斜疝其疝囊一定与精索紧密相联（这是由疝发生和形成所决定），斜疝疝囊位于精索前内侧。如果是直疝，其疝囊与精索基本不相联，位于直疝三角。电刀分离精索与腹横筋膜之间的疏松组织，用刀或用电刀（调至小功率，以免伤及精索血管）向上纵形切开提睾肌少许（1cm），继续向上用血管钳分离提睾肌，游离出精索，避免从精索上完全剥离或切除提睾肌纤维。注意不要在耻骨结节水平以下，外环口下方分离精索，以防缺血性*炎、*萎缩等并发症。Lichtenstein认为由于疝囊的结扎后产生的机械压力和缺血变化，是术后疼痛的重要原因。因此对疝囊不大的腹股沟斜疝，从精索高位游离出疝囊后（超过疝囊颈），可将疝囊直接翻入腹腔内，不作结扎，现有的研究已显示斜疝疝囊不结扎并不会引起复发机会的增高。疝囊进入*者，宜在相当于腹股沟管中点处横断疝囊，近断缝合后翻入腹膜腔，远端止血后留在原位，但应将远端疝囊的前壁切开以防术后积液。如遇精索内较大脂肪瘤时可切除。对腹股沟直疝，疝囊较大者，疝囊回纳后要用可吸收线进行缝合。对腹股沟区应仔细探查有无合并疝存在，最简单实用的技术是在打开疝囊后，常规伸入一手指探查有无复合疝的存在。

3、补片放置

补片大小依局部缺损大小而定，一般7×15cm即可，沿“腹股沟盒”边缘缝合固定，内侧超过耻骨结节2cm,Hesselbash三角3-4cm,侧方超过内环5-6cm。置入的补片位于腹股沟管底上和腹外斜肌腱膜下后。因腹股沟区为人体易活动地带，补片在此处发生打折，移位或卷曲均可导致无张力疝修补手术的失败。补片内侧端剪成与腹股沟管内侧角一致的圆弧状，以单股不吸收合成缝线缝合固定在耻骨结节上的腹直肌前鞘，而不是缝合在耻骨结节的骨膜上，因为缝合骨膜可引起骨膜炎，术后疼痛等。补片的内侧角要与腹直肌前鞘重叠缝合1-1.5cm，对预防复发非常关键。补片下缘应与腹股沟韧带适当固定，一般连续缝合不超过3-4针，过密缝合易导致韧带撕裂。缝合不必超过内环，否则易损伤股神经。缝合时要宽而浅，不能过深，以免损伤股血管。补片的外侧剪呈燕尾状的上下两尾叶，补片的尾部在精索后交叉，精索位于已剪开的两尾叶之间，以不吸收缝线将上、下尾片的下缘各缝一针固定于腹股沟韧带。两补片尾叶的交叉产生的结构犹如正常腹横筋膜悬吊，重建一完整、正常大小的内环，防止内环处疝复发。补片上缘与腹内斜肌间断缝合。在无张力修补时还应当考虑到补片皱缩，临床研究显示聚丙烯补片置入体内后收缩可达20，因此在病人平卧位处完全无张力时，补片应保持适度的松弛（呈穹状突起样结构），不必追求完全展平，使病人做站立、咳嗽等腹压升高动作或补片发生皱缩时有可代偿的余地，达到真正的无张力。

此修补过程中应特别注意神经的保护，髂腹下神经一般在切开腹外斜肌腱膜后可观察到， 提起精索时要注意保护髂腹股沟神经及伴随精索的生殖股神经的生殖支，如果不游离保护则需显露神经的位置，以免手术过程中误伤致术后疼痛或出现慢性手术后神经瘤的危险。

二、平片修补的优缺点

无张力疝修补技术经历了近几十年的发展，特别是随着对疝形成的病理生理过程认识的加深，逐渐形成了以Lichtenstein术式为代表的无张力疝修补术式。该技术被称为无张力修补领域的“金标准”。

其优点在于：

1、适用于Ⅱ―Ⅳ型*腹股沟疝（包括复合疝）。

2、疗效确切，很快恢复日常工作与生活。

3、医生的学习曲线短，易掌握。

但该术式仍存在一定的缺点或不足：

1、从修补理念上，Lichtenstein是修补腹股沟盒的后壁，而不是针对耻骨肌孔区的缺陷进行修补。而普理灵疝装置（PHS）、Kugel补片等是通过补片在腹膜前Bogros间隙的延伸来保护整个耻骨肌孔区域的修补，其范围较为全面，更符合腹股沟疝解剖现代观念。从解剖层次来看，Lichtenstein方法比腹膜前修补更靠前（即靠近腹壁的浅层），补片的覆盖面也较小些，这是最大的不足。

2、该方法无法修补股疝。

3、修补过程中必须要将补片缝合、固定，而缝合固定过程中可能伤及神经，因此有部分病人可能会出现腹股沟区慢性疼痛，越来越多的研究资料显示，术后病人局部慢性疼痛与缝合的多少呈正相关。

4、该术式修补完成后，精索放在补片上方，而输精管不是一单纯的管道，它是由平滑肌包绕的肌性管道，由于补片粘连后形成疤痕可能会对男性术后的性功能造成影响，具体可表现为*痛、逆向*等。

5、正是由于上述原因，Lichtenstein手术中应选用合适的补片。如果为质量重的厚网片，由于反应重很快形成疤痕，因此可减少缝合，但疤痕又可对男性性功能造成影响，如果选用网孔大的轻质网片，或膨化聚四氟乙烯网片（ePTFE），又必须缝合固定确切。所以很难两全其美。术者必须对上述问题充分了解，权衡利弊，做出选择。